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王慶甫教授是首都名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷科研究所原所長(zhǎng)，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院原副院長(zhǎng)、中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)帶頭人。王教授行醫(yī)、從教40余年，在骨與關(guān)節(jié)疼痛類疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)外首次提出“筋傷生骨病”、“筋骨同治”治療膝骨關(guān)節(jié)炎的理論，并在臨床實(shí)踐取得了獨(dú)特的臨床療效。本文從膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)、疼痛來源以及筋骨并重理論中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎等方面進(jìn)行論述，以饗讀者。

一、膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中國(guó)古籍沒有“膝骨關(guān)節(jié)炎”的記載，屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“筋痹”“痹證”等范疇，《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！?nbsp;1997年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》疾病部分將其統(tǒng)稱為“膝痹”。其病因病機(jī)主要是肝腎不足、風(fēng)寒濕邪氣外侵，證屬本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹。

王慶甫教授早在30年前指出：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（簡(jiǎn)稱KOA）是一種動(dòng)態(tài)變化的病理現(xiàn)象，它不僅反映關(guān)節(jié)軟骨的破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào)，還反映了骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、切帶、肌腱以及肌肉等組織的破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào)。也就說膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不僅僅是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，還涉及周圍韌帶、肌肉、滑膜、關(guān)節(jié)囊等組織的病理變化。KOA病程漫長(zhǎng)，整個(gè)疾病過程表現(xiàn)為由輕到重、由淺到深、由筋到骨的發(fā)展過程和規(guī)律。病理改變多樣，涉及關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨等多種組織，不同時(shí)期主要的病理組織和改變表現(xiàn)亦不同。輕度骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為筋肉萎軟，尤其是股內(nèi)側(cè)肌萎縮，即表現(xiàn)為“筋傷”，失治或誤治可導(dǎo)致骨病，即筋骨同?。合リP(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)增生肥大，疼痛以關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)為主。

二、膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛來源

1. 首辨疼痛來源于關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外

關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛一般表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙壓痛，上下樓梯時(shí)加重；髕骨上緣疼痛或是腫脹嚴(yán)重，可能是滑膜炎癥刺激周圍組織產(chǎn)生疼痛；髕骨下極兩側(cè)疼痛可能是半月板損傷所致，亦可能是髕下脂肪墊損傷所致；膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨頭附近疼痛，首先考慮是髂脛束綜合征。髕骨周圍疼痛，上下樓梯有彈性，一般發(fā)生在青壯年，屬于髕骨軟骨軟化的表現(xiàn)。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)處疼痛，也就是鵝足處，往往是鵝足炎癥導(dǎo)致。患者整個(gè)膝關(guān)節(jié)疼痛，腘窩處還有囊腫，這往往是膝骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的全膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解，勞累或運(yùn)動(dòng)后加重。臨床上還需要根據(jù)下肢全長(zhǎng)X片、膝關(guān)節(jié)正側(cè)、軸位X片進(jìn)行綜合評(píng)估。關(guān)節(jié)外的疼痛往往是肌腱/韌帶扶著處。關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛往往是軟骨損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導(dǎo)致的。

圖1 常見的膝關(guān)節(jié)疼痛原因

2. 再辨 “筋傷”損傷程度

王慶甫教授在國(guó)內(nèi)較早將肌骨超聲引入膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷和診療，在國(guó)內(nèi)會(huì)議上多次呼吁，完善細(xì)化膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肌骨超聲可以對(duì)膝關(guān)節(jié)肌肉、肌腱進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)關(guān)節(jié)積液以及滑膜、半月板和韌帶等組織液具有良好的顯影效果，尤其是在 OA 早期，有特征性的超聲聲像改變。比如肌骨超聲可以顯示關(guān)節(jié)積液量、腘窩囊腫內(nèi)液體量、髕下脂肪墊損傷程度等。王慶甫教授將肌骨超聲引入針刀治療的全過程，豐富和完善了針刀治療的規(guī)范。

3. 最后辨軟骨損傷程度

王慶甫教授臨床診療中，每一個(gè)病人細(xì)致查體，結(jié)合X線片、肌骨超聲、MRI等影像學(xué)檢查，做出正確的診斷和治療，必要時(shí)膝關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行鑒別診斷，從而評(píng)估膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的程度。下圖2是正常人的膝關(guān)節(jié)軟骨，光滑，有彈性；圖3是膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)軟骨，軟骨剝脫、缺失，可見軟骨下骨暴露。

圖2膝關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)軟骨

圖3 膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)軟骨剝脫、缺失

三、超聲引導(dǎo)下針刀松解治療膝骨關(guān)節(jié)炎

超聲引導(dǎo)下針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。針對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織失衡、髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡欠佳、滑膜炎癥、肌腱周圍炎、半月板退變等病理性質(zhì)，通過針刀治療恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡、緩解軟組織張力從而達(dá)到減少膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的。

圖4患者，男，65歲，左膝關(guān)節(jié)間斷反復(fù)疼痛5年，半月板損傷

1a.治療前超聲結(jié)果示半月板周圍信號(hào)不均、膨出

1b. 治療后 1 個(gè)月超聲檢 查示信號(hào)較為均勻，膨出減少

四、筋骨并重治療中重度膝骨關(guān)節(jié)炎

1.通絡(luò)止痛方外用治療早期KOA療效肯定

 通絡(luò)止痛方是王慶甫教授的經(jīng)驗(yàn)方，治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著。輕中度 KOA 的病變主要集中在滑膜慢性炎癥，累及周圍韌帶、肌肉，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。通絡(luò)止痛方由桂枝、白芍、桃仁、紅花、乳香、沒藥、牛膝、細(xì)辛、制草烏、川椒共 10 味藥物組成，具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之效。前期研究提示，通絡(luò)止痛方對(duì)滑膜炎性的顯著抑制作用可能是通過調(diào)控機(jī)體固有免疫應(yīng)答進(jìn)程而實(shí)現(xiàn)的。

2.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療慢性滑膜炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（俗稱關(guān)節(jié)鼠）療效顯著

王慶甫教授注重現(xiàn)代新技術(shù)的應(yīng)用，鼓勵(lì)和支持新技術(shù)的開展；在臨床實(shí)踐中指導(dǎo)年輕醫(yī)生開展新技術(shù)，診治更多的患者，為關(guān)節(jié)疼痛病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是20世紀(jì)骨科領(lǐng)域發(fā)展最迅速的技術(shù)之一，目前已廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)、脊柱等領(lǐng)域。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡2-3個(gè)0.5cm小切口，可以觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、半月板、交叉韌帶損傷情況、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，通過清理炎性滑膜、修復(fù)損傷的半月板、摘除關(guān)節(jié)鼠等技術(shù)操作達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的。

圖5 破損撕裂的內(nèi)側(cè)半月板  圖6關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

3.單髁置換手術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室重度關(guān)節(jié)炎療效確切

王慶甫教授從“筋骨并重”的理論出發(fā)，既重視膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的作用，又關(guān)注下肢力線對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響。晚期骨性關(guān)節(jié)炎常常伴有膝內(nèi)翻畸形，老百姓俗稱“0”型腿。X片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，MRI顯示內(nèi)側(cè)半月板磨損嚴(yán)重，脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨髓水腫。王慶甫教授堅(jiān)持微創(chuàng)的理念，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎伴有膝內(nèi)翻畸形的病人，建議行單髁置換治療膝骨關(guān)節(jié)炎，糾正下肢力線的同時(shí)，解決軟骨磨損嚴(yán)重的問題，從而達(dá)到解決疼痛和恢復(fù)功能的治療目的。

圖7 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，疼痛位于前內(nèi)側(cè)，病人行走困難

圖8 單髁置換術(shù)后，疼痛消失，行走自如

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院筋傷（疼痛）科馬玉峰、殷岳杉、王寶劍、陳月峰、戴文康、李俊海、黃滬、王慶甫）

【責(zé)編 李媛】