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高冠民 鄭州大學(xué)一附院風(fēng)濕免疫科副主任，河醫(yī)院區(qū)風(fēng)濕免疫科負(fù)責(zé)人，主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，博士

又到了春夏治療，煙花三月下?lián)P州，來一場(chǎng)愜意的旅行是一件最美的事，但是空氣中漂浮的花粉、花絮卻讓很多人苦惱不已，各種過敏性疾病發(fā)生率明顯增加，來門診就診的結(jié)節(jié)性紅斑病人也多了。結(jié)節(jié)性紅斑（Erythema Nodosum, EN）實(shí)際上是一種皮膚的血管炎，以皮下脂肪組織炎癥為特點(diǎn)，表現(xiàn)為紅色疼痛性結(jié)節(jié)，多發(fā)生于小腿伸側(cè)。結(jié)節(jié)性紅斑好發(fā)于中青年女性，男女發(fā)病比例約為 1:3～6。這可能與女性的生理特點(diǎn)和激素水平等因素有關(guān)。

典型表現(xiàn)為雙側(cè)小腿伸側(cè)對(duì)稱性分布的疼痛性紅斑結(jié)節(jié)，直徑一般為 1～5cm，數(shù)目不等，少則幾個(gè)，多則數(shù)十個(gè)。結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，邊界不清，表面皮膚初為鮮紅色，逐漸變?yōu)榘导t色，大約 2～4 周后結(jié)節(jié)可逐漸消退，不留瘢痕，但可反復(fù)發(fā)作。在皮疹出現(xiàn)前或同時(shí)，部分患者可伴有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、頭痛等全身不適癥狀。

1. 臨床診斷

病史采集：

-前驅(qū)癥狀：發(fā)病前1-3周可能有上呼吸道感染、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等。

-誘因：近期感染（鏈球菌、結(jié)核、病毒等）、藥物（避孕藥、磺胺類等）、

身免疫病（如結(jié)節(jié)病、炎癥性腸?。┗驉盒阅[瘤。

體格檢查：

皮損特點(diǎn)：紅色或紫紅色疼痛性結(jié)節(jié)，直徑1-5 cm，邊界不清，多對(duì)稱分布于小腿伸側(cè)。

伴隨癥狀：關(guān)節(jié)痛（50%病例）、發(fā)熱、乏力等。

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

常規(guī)檢查：

血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）：評(píng)估炎癥程度。

病原學(xué)檢測(cè)：抗鏈球菌溶血素O（ASO）、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、病毒抗體等。

自身抗體：抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）等，排除自身免疫病。

影像學(xué)：

- 胸部X線/CT：排查結(jié)節(jié)病、結(jié)核等。

- 下肢超聲：顯示皮下脂肪層炎癥（“低回聲暈”征象）。

病理活檢（確診依據(jù)）：

- 組織學(xué)特征：間隔性脂膜炎，無血管炎或壞死。

2. 鑒別診斷

硬紅斑（Erythema Induratum）：與結(jié)核相關(guān)，結(jié)節(jié)易破潰，病理示小葉性脂膜炎伴血管炎。

結(jié)節(jié)性血管炎：慢性病程，伴靜脈受累。

白塞?。汉喜⒖谇粷?、生殖器潰瘍等。

脂膜炎其他類型（如寒冷性脂膜炎、胰腺性脂膜炎）。

3、治療方法與藥物信息完善

1）. 非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬（400-600 mg，每日3次）、雙氯芬酸（50 mg，每日2-3次）、萘普生（250-500 mg，每日2次）等?？梢种骗h(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素合成，緩解炎癥和疼痛。

2）. 糖皮質(zhì)激素：一般不作為首選，重癥（廣泛皮損、劇烈疼痛）、NSAIDs無效或合并全身癥狀（高熱、關(guān)節(jié)炎）。如潑尼松：起始劑量0.5-1 mg/kg/d（通常30-60 mg/d），口服，2-4周后逐漸減量，總療程4-8周。

3）. 碘化鉀（Potassium Iodide）：可抑制中性粒細(xì)胞趨化，減少炎癥反應(yīng)。300-900 mg/d（5%碘化鉀溶液6-18 mL/d），分3次口服。

4）. 秋水仙堿（Colchicine）：適合復(fù)發(fā)性或難治性EN，尤其合并白塞病或炎癥性腸病。0.5-1.5 mg/d，分2次口服。

5）. 沙利度胺（Thalidomide）：激素抵抗或復(fù)發(fā)性EN（需嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益）。50-100 mg/d，睡前口服。

6）. 免疫調(diào)節(jié)劑：如甲氨蝶呤：7.5-15 mg/周，口服或皮下注射，聯(lián)用葉酸。硫唑嘌呤（Azathioprine）：1-2 mg/kg/d，需監(jiān)測(cè)TMPT酶活性。羥氯喹（Hydroxychloroquine）：200-400 mg/d，對(duì)合并自身免疫病者有效。

7）. 生物制劑（TNF-α抑制劑）難治性EN（尤其合并克羅恩病、結(jié)節(jié)病等系統(tǒng)性疾病）。如英夫利昔單抗（Infliximab）：5 mg/kg，靜脈輸注（0、2、6周后每8周一次）。阿達(dá)木單抗（Adalimumab）：40 mg，皮下注射，每2周一次。

8）. 局部治療

外用藥物：強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素軟膏（如鹵米松）封包，減輕局部炎癥。肝素鈉乳膏：改善局部血液循環(huán)。

物理治療：冷敷：急性期緩解疼痛。

脈沖染料激光：針對(duì)慢性紅斑或血管擴(kuò)張。 

4、分層治療策略

輕中度EN，首選：NSAIDs + 碘化鉀 + 局部冷敷。

重癥/廣泛性EN：潑尼松（0.5-1 mg/kg/d） ± 碘化鉀，2-4周后激素減量。

復(fù)發(fā)性/難治性EN：秋水仙堿或沙利度胺。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或生物制劑。

5、特殊人群用藥

-孕婦：避免碘化鉀、沙利度胺、甲氨蝶呤。

- 可短期使用低劑量潑尼松（＜20 mg/d）或局部治療。

-兒童：

- NSAIDs按體重調(diào)整劑量（布洛芬10 mg/kg/次）。

- 慎用激素，優(yōu)先選擇碘化鉀。

-合并感染：

- 先控制感染（如抗結(jié)核治療），再考慮免疫調(diào)節(jié)治療。

6、最新進(jìn)展

- JAK抑制劑（如托法替布）：個(gè)案報(bào)道對(duì)難治性EN有效，機(jī)制為阻斷IL-6/JA-STAT通路。

- IL-1抑制劑（如阿那白滯素）：針對(duì)NLRP3炎癥小體激活的病例。

- 干細(xì)胞療法：探索用于合并嚴(yán)重自身免疫病的EN。 

個(gè)人簡(jiǎn)介

高冠民 鄭州大學(xué)一附院風(fēng)濕免疫科副主任，河醫(yī)院區(qū)風(fēng)濕免疫科負(fù)責(zé)人，主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，博士。2002年從山東大學(xué)引進(jìn)到鄭大一附院，一直從事風(fēng)濕病專業(yè)的臨床、教學(xué)及科研的一線工作，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。工作后長(zhǎng)期擔(dān)任河南省風(fēng)濕病學(xué)會(huì)秘書，在同行和病友之間具有較好的口碑。2019年4月-2020年6月到美國(guó)紐約大學(xué)風(fēng)濕免疫中心訪學(xué)一年，臨床和科研能力得到進(jìn)一步鍛煉。第八---十屆中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)全國(guó)中青年委員，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專科分會(huì)常委，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽學(xué)會(huì)常委兼骨免疫學(xué)組組長(zhǎng)。參與國(guó)家十一五----十三五項(xiàng)目多項(xiàng)，主持多項(xiàng)省部級(jí)課題，發(fā)表論文50篇，多次在國(guó)際或國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議上做口頭或者壁報(bào)交流。

社會(huì)職務(wù)

第八---十屆中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)全國(guó)中青年委員，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病?？品謺?huì)常委，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽學(xué)會(huì)常委兼骨免疫學(xué)組組長(zhǎng)，河南省醫(yī)學(xué)科普學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫分會(huì)副主任委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)療促進(jìn)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)委員，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松分會(huì)副主任委員，中國(guó)心理衛(wèi)生學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)委員，世界疼痛醫(yī)師協(xié)會(huì)及軟組織疼痛委員會(huì)全國(guó)委員，海峽風(fēng)濕病學(xué)會(huì)委員兼骨關(guān)節(jié)學(xué)組常委、痛風(fēng)學(xué)組委員。

專業(yè)特長(zhǎng)

擅長(zhǎng)各種風(fēng)濕性疾病的診療：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等各種關(guān)節(jié)炎癥和疼痛性疾病。成人斯蒂爾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病等結(jié)締組織病。白塞病/韋格納肉芽腫/大動(dòng)脈炎/結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎/顯微鏡下多血管炎/顳動(dòng)脈炎/變應(yīng)性血管炎/結(jié)節(jié)性紅斑/脂膜炎等血管炎類疾病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎/腹膜后纖維化/自身免疫性肝炎/肺纖維化/肺動(dòng)脈高壓等自身免疫相關(guān)性疾病。風(fēng)濕性多肌痛、纖維肌痛綜合癥、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)及骨質(zhì)疏松等風(fēng)濕性疾病。

主要成果

參與國(guó)家十一五---十三五項(xiàng)目多項(xiàng)，主持多項(xiàng)省部級(jí)課題，曾獲河南省科學(xué)技術(shù)成果獎(jiǎng)，發(fā)表論文50篇，多次在國(guó)際或國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議上做口頭或者壁報(bào)交流。

主要著作

《內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)與診療精要》 《臨床實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，發(fā)表論文50余篇

業(yè)務(wù)經(jīng)歷

2002年從山東大學(xué)引進(jìn)到鄭大一附院，一直從事風(fēng)濕病專業(yè)的臨床、教學(xué)及科研的一線工作，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。工作后長(zhǎng)期擔(dān)任河南省風(fēng)濕病學(xué)會(huì)秘書，在同行和病友之間具有較好的口碑。2019年4月-2020年6月到美國(guó)紐約大學(xué)風(fēng)濕免疫中心訪學(xué)一年，臨床和科研能力得到進(jìn)一步鍛煉

 【責(zé)編 李媛】