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異基因造血干細(xì)胞移植是將供者的造血干細(xì)胞輸注給患者而發(fā)揮治療作用的技術(shù)，是許多血液病徹底根治的方法?？梢詮氐赘卧S多血液腫瘤和骨髓衰竭性疾病，前者包括白血病，骨髓增生異常綜合征，淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等，后者包括再生障礙性貧血和陣發(fā)性睡眠行血紅蛋白尿等疾病。但異基因造血干細(xì)胞移植存在一定的治療風(fēng)險(xiǎn)，主要是排斥反應(yīng)等并發(fā)癥可以增加移植相關(guān)死亡率，因此需要在疾病風(fēng)險(xiǎn)和移植相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)之間進(jìn)行權(quán)衡，選擇合適的患者，使之獲得長期生存。下面我們介紹何種血液病患者應(yīng)選擇異基因造血干細(xì)胞移植。

在接受異基因造血干細(xì)胞移植之前，先簡單介紹異基因造血干細(xì)胞的分類。根據(jù)干細(xì)胞的來源分為骨髓移植、外周造血干細(xì)胞移植和臍血移植，由于外周造血干細(xì)胞易于獲得，對(duì)供者造成的影響小而被廣泛使用。根據(jù)供體的來源分為HLA相合同胞供者移植、HLA相合的無關(guān)供者移植，和HLA半相合移植。隨著美國霍普金斯醫(yī)學(xué)院的巴爾的摩方案和北京方案的出現(xiàn)，HLA半相合移植取得了與全相合移植大致相同的治療效果，世界進(jìn)入了人人具有異基因移植供者的年代，半相合移植的數(shù)量逐漸增多，在我國已經(jīng)成為主要的移植類型。我國2021年的移植供者類型中，半相合移植占62.59%。

是否進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，主要是取決于在移植是否能夠改變疾病的自然病程，提高患者的生存率。以及與現(xiàn)行治療方法相比，移植是否可以提高疾病的治愈率，而反映疾病自然病程和對(duì)現(xiàn)行常規(guī)方法治療反應(yīng)的指標(biāo)就是疾病的危險(xiǎn)分層，即通過危險(xiǎn)分層可以預(yù)測患者的生存期。所以是否進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植主要是根據(jù)疾病的危險(xiǎn)分層決定的，下面分別敘述：

一、急性髓系白血病：

急性髓系白血病診斷后的治療分為兩個(gè)步驟，第一個(gè)步驟稱之為誘導(dǎo)緩解，就是將骨髓中的白血病細(xì)胞減少至5%以下，恢復(fù)正常骨髓造血，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)稱之為完全緩解；第二個(gè)步驟稱之為鞏固治療，目的是進(jìn)一步減少骨髓中的白血病細(xì)胞，爭取利用流式細(xì)胞儀等檢測微小殘留白血病細(xì)胞在0.01%以下，若達(dá)此目的則稱之為微小殘留病陰性，如果不能達(dá)到此目的則稱為微小殘留病陽性。治療方法有化療和造血干細(xì)胞移植等。

根據(jù)急性髓系白血病的危險(xiǎn)分層可將急性髓系白血病分為低危、中危和高危。就低危組而言，完全緩解后單純化療就可以達(dá)到65%-75%的長期生存，而對(duì)中危組化療只能達(dá)到40%-50%的長期生存率，對(duì)于高危組單純化療長期生存率不到10%。而異基因造血干細(xì)胞移植卻可以達(dá)到45%到55%的長期生存，因此高危組是推薦進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。研究顯示中危急性髓系白血病患者完全緩解后隨機(jī)進(jìn)行鞏固化療和半相合移植，半相合移植患者的無病生存率明顯，優(yōu)于化療，因此對(duì)中?；颊咭餐扑]在完全緩解后進(jìn)行移植。低危組急性髓系白血病如果出現(xiàn)CIT基因突變，或者是在治療過程中出現(xiàn)微小殘留病陽性的時(shí)候，生存率明顯下降，也應(yīng)該進(jìn)行移植。

對(duì)于復(fù)發(fā)難治的急性髓系白血病，只有進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植才能徹底治愈。

二、急性淋巴細(xì)胞白血病

急性淋巴細(xì)胞白血病的治療也和急性髓系白血病一樣分為誘導(dǎo)緩解和鞏固治療兩個(gè)階段。根據(jù)急性淋巴細(xì)胞白血病的危險(xiǎn)分層。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病分為低危、中危和高危三組。而成人基本上不存在低危組，只有中危和高危。大量的研究顯示高危組只有移植可以改善生存率，因此高危急淋，建議在完全緩解時(shí)候進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。對(duì)于中危急淋患者，在完全緩解如果使用兒童或類似兒童的強(qiáng)化療方案，可不需要進(jìn)行移植，因?yàn)樗纳嬉部梢赃_(dá)到百分之六七十以上。而如果他使用了低強(qiáng)度化療方案，則需要進(jìn)行移植。

對(duì)于低危的急性淋巴細(xì)胞白血病單純兒童類型的鞏固化療就可達(dá)到70%以上的治愈率無需進(jìn)行移植，只有當(dāng)疾病出現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)才考慮進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。

三、骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征本質(zhì)上具有病態(tài)造血和向白血病轉(zhuǎn)化的克隆性疾病。表現(xiàn)為全血減少。根據(jù)被廣泛使用的是骨髓增生異常綜合征改良的國際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（R-IPSS），骨髓增生異常綜合征被分為5級(jí)。其中中危組中位生存時(shí)間3年，高危組1.5年，因此高危組需要進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。至于移植開始的時(shí)機(jī)。目前的證據(jù)比較多的支持高危MDS患者可以不進(jìn)行前期的治療，直接進(jìn)行移植。

四、再生障礙性貧血

再生障礙性貧血是一種骨髓衰竭性疾病，其機(jī)制目前認(rèn)為是由于T細(xì)胞對(duì)自身造血干細(xì)胞進(jìn)行免疫攻擊所造成的造血衰竭，導(dǎo)致全血減少，患者可因感染出血而危及生命。根據(jù)中性粒細(xì)胞、血小板和網(wǎng)織紅細(xì)胞的減少程度，再生障礙性貧血分為輕型再障和重型再障，輕型再生障礙性貧血無需移植。重型再障以往推薦進(jìn)行抗胸腺免疫球蛋白治療。異基因造血干細(xì)胞移植用于治療再障開始于抗胸腺免疫球蛋白治療失敗的患者，結(jié)果獲得了接近90%的長期生存。在挽救性移植中的顯著療效促成其在重型再障的一線治療中進(jìn)行嘗試，結(jié)果顯示與抗胸腺免疫球蛋白比較，治療后六個(gè)月血像恢復(fù)和五年長期生存率異基因造血干細(xì)胞移植明顯占據(jù)優(yōu)勢，而且發(fā)現(xiàn)半相合移植和同胞全合移植二者治療效果無顯著性差異。因此我們目前對(duì)于重型再障，如果是年輕的患者，建議首選異基因造血干細(xì)胞移植。如果是50歲以上的患者則首先使用抗胸腺免疫球蛋白，抗胸腺免疫球蛋白失敗以后行挽救性移植移植。

五、其他疾病：

其他常見的進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的疾病包括慢性髓系腫瘤，骨髓瘤和淋巴瘤。也是根據(jù)他的危險(xiǎn)分層來決定是否進(jìn)行移植。

總之，異基因造血干細(xì)胞移植是許多血液病徹底根治的方法，急性白血病、再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征是最多見的疾病類型，需要根據(jù)疾病的危險(xiǎn)分層決定異基因造血干細(xì)胞移植，達(dá)到最佳的治療效果徹底治愈。

作者簡介：

張戰(zhàn)強(qiáng)教授、醫(yī)學(xué)博士，北京陸道培醫(yī)院移植科副主任醫(yī)師。

1995年畢業(yè)于河北醫(yī)學(xué)院獲臨床學(xué)士學(xué)位，

2001年畢業(yè)于軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院獲臨床碩士學(xué)位，

2008牟畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院獲臨床博士學(xué)位，

2001年至2019年在解放軍第305醫(yī)院血液科工作，

自2020年2月至今就職于北京陸道醫(yī)院。

現(xiàn)任中國生物免瘓學(xué)會(huì)血液分會(huì)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會(huì)委員中國人體健促會(huì)淋巴瘤專委會(huì)委員。

1999年開始從事造血干細(xì)胞移植工作，對(duì)急性白血病、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血等疾病的綜合治療具有一定的經(jīng)驗(yàn)。

【責(zé)編 李媛】